Bibliographie pédagogique

Quelques résumés d’article que nous avons jugés intéressants

Intérêt du Nivolumab en première ligne thérapeutique chez les patients atteints de mélanome métastatique, non mutés BRAF
Robert C, Long GV, Brady B, et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med 2015;372 :320-30.

Le Nivolumab (anti-PD1) a montré des taux de réponse supérieurs à ceux de la chimiothérapie dans une étude de phase 3 incluant des patients en échec d’Ipilimumab. Cette nouvelle étude a pour objectif d’étudier le taux de survie globale des patients non mutés BRAF recevant le Nivolumab en première ligne métastatique.
418 patients atteints de mélanome métastatique BRAF négatif ont été inclus et randomisés dans deux bras en double aveugle :
- bras Nivolumab 3mg/kg toutes les 2 semaines et placebo toutes les 3 semaines
- bras Dacarbazine 1g/m2 toutes les 3 semaines et placebo toutes les 2 semaines.
Le taux de survie à 1 an est de 72,9% dans le bras Nivolumab vs 42,1% dans le bras Dacarbazine (p<0,001). Le taux de réponse objective est de 40% dans le bras Nivolumab vs 13,9% dans le bras Dacarbazine (p<0,001). De façon notable et contrairement à des publications antérieures, le bénéfice est observé quelque soit le statut PD-L1 du patient. En termes de toxicité, les effets secondaires de grade 3 ou 4 étaient notés chez 11,7% des patients recevant le Nivolumab et chez 17,6% des patients recevant la chimiothérapie. Au total, cette étude confirme le bénéfice net sur la survie des anti-PD1 comparé à la dacarbazine chez des sujets non mutés B-RAF. Leur place dans la stratégie thérapeutique et chez les patients BRAF mutés reste à préciser.
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Comment éduquer les adolescents à l’application d’écran solaire ?
Tuong W and Amstrong AW. Effect of appearance-based education compared with health-based education on sunscreen use and knowledge: A randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2014;70:665-9.

La plupart des campagnes de prévention solaire se basent sur un message qui insiste sur le risque de cancer cutané. Or, des études antérieures ont montré que les adolescents se sentent peu concernés par ce risque et ne modifient donc pas leur comportement solaire.
Cette étude américaine randomisée a comparé 2 approches d’éducation solaire chez 50 adolescents à partir de films vidéos durant 5 minutes. La première intervention basée sur l’apparence mettait l’accent sur le vieillissement cutané précoce causé par les UV à partir de photographies. La seconde approche basée sur la santé insistait de façon « classique » sur les risques de cancer cutané. L’application d’écran solaire était mesurée au départ et 6 semaines après l’intervention grâce à un questionnaire standardisé.
Au départ, les 2 groupes appliquaient un écran solaire selon une fréquence identique. A 6 semaines, le groupe ayant visionné le film basé sur l’apparence rapportait une fréquence d’application d’écran solaire significativement supérieure à l’autre groupe. De plus, le score de connaissance était significativement supérieure dans le groupe « apparence » juste après le visionnage du film et cet effet se maintenait à 6 semaines.
D’après cette étude dont les résultats restent à confirmer au vu du faible échantillon de patients, il semble que les adolescents soient plus sensibles à un message de prévention basé sur l’apparence qu’à un message basé sur les risques pour la santé, notamment de cancer cutané.
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Retour de l’ESMO
J Larkin, PA Ascierto, B Dréno, V Atkinson, G Liszkay et al. Combined Vemurafenib and Cobimetinib in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med 2014 [Epub ahead of print]

Les progrès thérapeutiques continuent dans le mélanome et de nouveau, les résultats présentés à l’ESMO à Madrid sont très prometteurs…
Ainsi, C. Robert a présenté les résultats de l’étude COMBI-V comparant l’association Dabrafenib (anti-BRAF) et Trametinib (anti-MEK) (D+T) au Vemurafenib seul (anti-BRAF) incluant 352 patients dans chaque bras. Cette étude a été stoppée lors de l’analyse intermédiaire de par la supériorité du traitement combiné D+T à la fois sur la survie globale et la survie sans progression. Dans le groupe de patients recevant le traitement combiné D+T, le taux de réponse est de 64% avec une durée moyenne de réponse de 13,8 mois.
Une autre étude de traitement combiné dans le mélanome métastatique a été présentée par J. Larkin (résultats publiés le mois dernier dans le New England Journal of Medicine) qui comparait l’association Vemurafenib + Cobimetininb (anti-MEK) au Vemurafenib seul. 495 patients en première ligne métastatique ont été randomisés pour recevoir l’un de ces 2 traitements. La survie sans progression (objectif principal de cette étude) est significativement allongée dans le groupe recevant le traitement combiné (9,9 mois vs 6,2 mois, HR 0.51, p<0.001). La survie globale à 9 mois est de 81,1% dans le groupe recevant le traitement combiné vs 72,5% dans le groupe Vemurafenib seul.

Augmentation de l’incidence du mélanome chez les jeunes Australiens
Czarnecki D. The incidence of melanoma is increasing in the susceptible young Australian population. Acta Derm Venereol 2014;94:539-41.

Le nombre de mélanomes invasifs retirés en Australie a augmenté de 325% entre 1982 et 2009. Cependant, suite à des campagnes de santé publique informant des dangers du soleil, il a été mis en avant une diminution du nombre de mélanomes chez les jeunes australiens. Cette diminution concerne la population globale australienne qui s’est beaucoup modifiée ces dernières années, incluant notamment des immigrés de phototype foncé qui ne sont pas à risque. Dans cette étude, les auteurs étudient l’incidence des nouveaux mélanomes dans la population jeune (âgée de moins de 30 ans) australienne et à risque de mélanome entre 1982 et 2009. Les données sont extraites de celles du Bureau Australien des Statistiques qui dispose de la provenance géographique de tous les australiens ainsi que de leurs parents.
La population australienne a augmenté de 7.554.433 personnes en 1982 à 8.900.480 en 2009 mais la population à risque de mélanome a diminué de 7.321.826 à 7.195.655 principalement liée à l’immigration de populations à bas risque de mélanome et à la naissance en Australie d’enfants nés de parents à bas risque de mélanome. Ainsi, en analysant le taux de mélanome pour 100.000 habitants à risque, il augmente de 5,9 à 6,3 entre 1982 et 2009 et ce, malgré les campagnes de prévention.

Prévention du mélanome et nutrition
Tong LX and Young LC. Nutrition: the future of melanoma prevention? J Am Acad Dermatol. 2014; 71:151-60.

Cette revue récente de la littérature analyse les publications dans le domaine de la nutrition en lien avec la prévention du mélanome. Quatre-vingt-sept articles ont ainsi été sélectionnés sur Pubmed et analysés. Il s’agit pour la plupart d’études chez l’animal.
Ces études montrent un lien entre nutrition et prévention du mélanome principalement par la protection des dommages UV-induits. Le bénéfice est clairement établi pour certains nutriments dont les proanthocyanidines (tanin) du raisin, l’épigallocatéchine (retrouvé dans le thé vert), le resvératrol (retrouvé dans le raisin ou les mûres), l’acide rosmarinique (romarin, basilic, lavande…). Cependant, à ce jour, ces résultats n’ont été confirmés chez l’homme que par très peu d’études et sont à considérer comme des résultats préliminaires.
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Retour de l’ASCO
Le 50ème congrès annuel de ASCO vient d’avoir lieu à Chicago est le mélanome a été clairement à l’honneur. En effet il y a eu la présentation de nouvelles avancées thérapeutiques en particulier dans le domaine de l’immunothérapie.
A noter en particulier des résultats très prometteurs obtenus avec les anti PD1. A Ribas a présenté les résultats de l’étude sur l’anti PD1, le MK3475, pembrolizumab, dans le mélanome métastatique. Cette étude incluant 411 patients objective des résultats très impressionnants avec un taux de réponse de 34% de et une réponse qui est à la fois rapide mais aussi prolongée (88% de réponses en cours). Le taux de survie à un an est de 69%. FS Hodi a montré les résultats de survie à long terme chez des sujets avec un mélanome avancé, naïfs d’ipilimumab et traités par l’anti PD1, le nivolumab. A la dose de 3mg/kg le taux de réponse est de 41% et la médiane de durée de réponse de 75 semaines. La survie globale médiane est très élevée : 17 mois toutes doses confondues et de 20 mois à la dose de 3mg/kg.
A noter par ailleurs les résultats de l’étude comparant l’anti CTLA-4, l’ipilimumab 10mg/kg, au placebo en adjuvant dans les mélanomes de stade III (EORTC 1871). 951 patients ont été inclus dans cette étude. L’objectif principal de l’étude a été atteint : une amélioration significative de la survie sans récidive a été objectivée avec l’ipilimumab (médiane de survie sans récidive de 17 mois dans le bras placebo vs 26 mois dans le bras ipilimumab, p :0,0013). Ces résultats sont très prometteurs et seront à confirmer par les données sur la survie globale.
Rédacteur : Pr Gaelle Quéreux

Quel est le risque de développer un deuxième mélanome ?
DR Youlden, PH Youl, HP Soyer, JF Aitken and PD Baade. Distribution of Subsequent Primary Invasive Melanomas Following a First Primary Invasive or In Situ Melanoma in Queensland, Australia, 1982-2010. JAMA Dermatol 2014 [Epub ahead of print]

Le mélanome est une priorité de santé publique en Australie, particulièrement dans le Queensland où l’incidence des cancers cutanés est la plus élevée au monde. Les patients australiens atteints d’un premier mélanome ont un risque 6 à 7 fois supérieur à la population générale de développer un second mélanome. L’objectif de cette étude australienne est d’évaluer ce risque, en séparant les premiers mélanomes in situ des invasifs et en étudiant les sites anatomiques.
Cette étude rétrospective de cohorte a collecté tous les cas de mélanome du Queensland chez des patients âgés de 15 ans et plus, entre 1982 et 2005. Les mélanomes synchrones définis par un diagnostic dans les 2 mois suivant le diagnostic de la première tumeur étaient exclus.
Pendant la période considérée de 23 ans, 39668 mélanomes invasifs et 22845 mélanomes in situ ont été identifiés. 4733 patients ont présenté 5358 mélanomes ultérieurs (dont 66% après un premier mélanome invasif et 34% après un premier mélanome in situ). Le site anatomique d’un premier mélanome invasif n’a pas d’effet sur le risque relatif de développer un mélanome ultérieur. Par contre, les patients ayant présenté un premier mélanome in situ ailleurs que sur le visage sont plus à risque de développer un mélanome ultérieur invasif. Le risque relatif de développer un mélanome ultérieur après le diagnostic d’un premier mélanome invasif est maximal dans la première année après le diagnostic, résultat qui n’est pas retrouvé dans le cas d’un premier mélanome in situ. Ce risque est également maximal dans la zone du premier mélanome, en particulier pour les femmes ayant développé un mélanome invasif de la tête (risque relatif X 13).
Rédacteur : Dr Mélanie Saint Jean

Quel est le comportement solaire des patients dans les 3 ans après un diagnostic de mélanome ?
LW Idorn, P Datta, J Heydenreich, PA Philipsen, HC Wulf. A 3-year follow-up of sun behaviour in patients with cutaneous malignant melanoma. JAMA Dermatol 2014;150(2):163-8.

L’exposition aux UV est connue comme le facteur de risque principal du mélanome. Les études antérieures s’intéressant à l’exposition solaire des patients atteints de mélanome et utilisant des questionnaires montrent que les patients diminuent leur exposition solaire après le diagnostic.
Cette étude danoise a pour objectif d’étudier le comportement solaire des patients les 3 étés suivants le diagnostic d’un mélanome primitif en les comparant à des patients contrôles appariés sur l’âge, le sexe, la profession et le phototype. Il s’agit d’une étude cas-témoins, observationnelle, prospective et monocentrique d’un CHU danois ayant inclus 21 patients atteints de mélanome et 21 témoins. L’exposition aux UV pendant les mois d’été était évaluée par des dosimètres individuels. En parallèle, chaque patient complétait un agenda journalier détaillé de l’exposition solaire.
La dose quotidienne d’UV reçue par les patients augmente de 25% entre le 1er et le 2ème été, et de 33% entre le 1er et le 3ème été après le diagnostic du mélanome primitif, alors que la population contrôle a une exposition UV stable. Cependant, les patients s’exposent moins souvent le corps sans protection solaire que les contrôles (1 jour vs 4 jours, p=0.003) et appliquent plus souvent une photoprotection sur les membres supérieurs (9.5 jours vs 0, p=0.01) mais ce, uniquement durant le premier été du suivi.
Ces résultats montrent qu’un patient diagnostiqué avec un mélanome primitif va suivre les conseils de photoprotection le premier été mais pas les étés suivants.
Rédacteur : Dr Mélanie Saint Jean

Résultats avec suivi prolongé de l’étude BRIM-3
GA MacArthur, PB Chapman, C Robert, J Larkin, Haanen JB, et al. Safety and efficacy of vemurafenib in BRAFV600Eand BRAFV600Kmutation-positive melanoma (BRIM-3): extended follow-up of a phase-3, randomised, open-label study. Lancet Oncol 2014;15:323-32.

Les résultats de l’étude BRIM-3, étude randomisée comparant le vemurafenib à la dacarbazine chez des patients atteints de mélanome stade III non résécable ou IV, mutés BRAFV600 en première ligne métastatique ont été publiés en 2011 dans le New England Journal of Medicine. Cette seconde publication est une mise à jour des données d’efficacité et de tolérance à long terme.
675 patients avaient été inclus entre janvier et décembre 2010 dont 337 recevaient du vemurafenib (960 mg matin et soir) et 338 de la dacarbazine (1g/m2/jour toutes les 3 semaines).
Au 1er février 2012, date de fin de recueil, 59% des patients étaient décédés. La survie globale moyenne est de 13,6 mois dans le groupe vemurafenib et de 9,7 mois dans le groupe dacarbazine (HR = 0,70 [0,57-0,87], p=0.0008). La survie sans progression est également significativement allongée dans le groupe vemurafenib en comparaison au groupe dacarbazine (respectivement 6,9 et 1,6 mois). L’allongement de la survie globale est observée à la fois chez les patients mutés BRAFV600E et chez ceux mutés V600K.
Les effets secondaires de grade 3-4 étaient des carcinomes épidermoïdes (19% des patients traités par vemurafenib), des kératoacanthomes (10%), des rash (9%), des cytolyses hépatiques (11%) et des neutropénies (2% dans le groupe dacarbazine).
Rédacteur : Dr Mélanie Saint Jean


Le rôle des médecins généralistes en France dans le diagnostic du mélanome cutané
Le Plan Cancer 2014-2019 a été lancé début février 2014 au cours de la 5ème édition des rencontres de l’Institut National du Cancer. Ce plan fixe les grandes priorités dans la prise en charge du cancer pour les 5 années à venir.
Une des actions prévues est de diminuer l’exposition aux rayonnements UV artificiels et naturels (action 12.8) avec notamment la poursuite de campagnes d’information au grand public sur le risque des UV, le renforcement de l’encadrement de la mise à disposition des appareils de bronzage, la mise en place de dispositif de prévention à destination des professionnels exposés aux UV et enfin la formation à la prévention du risque solaire des encadrants d’activité sportive.
Plan Cancer 2014-2019 accessible ici

L’auto-examen cutané diminue-t-il le risque de mélanome épais ?
Rota M, Pasquali E, Belloco R, Bagnardi V, Scotti L, Islami F et al. Alcohol drinking and cutaneous melanoma risk – A systematic review and dose-risk meta-analysis. Br J Dermatol 2014 [Epub ahead of print]

Il a déjà été montré que la consommation d’alcool augmente la sévérité des coups de soleil, facteur de risque majeur du mélanome cutané. Cependant, le lien entre consommation d’alcool et risque de mélanome reste à préciser.
Cette méta-analyse reprend les résultats de 16 études (dont 14 études cas-témoin et 2 études de cohorte) incluant 6251 cas de mélanome cutané. Les patients consommant de l’alcool ont une augmentation de 20% du risque de développer un mélanome cutané (RR=1,2 [1,06-1,37] ; p=0,006) en comparaison à ceux qui n’en consomment pas. Il n’y a pas de sur-risque de développer un mélanome pour les consommateurs de moins d’1 verre par jour (RR 1,1 [0,96-1,26]) alors que ce risque est augmenté de 18% (RR=1,18 [1,01-1,4]) pour les consommateurs de plus d’1 verre par jour. Cette méta-analyse ne permet pas d’étudier le cas des personnes consommant plus de 5 verres par jour car seulement 2 études considéraient cette population.
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Le rôle des médecins généralistes en France dans le diagnostic du mélanome cutané
Grange F, Barbe C, Mas L, Granel-Brocard F, Lipsker D, Aubin F et al. The role of general practitioners in diagnosis of cutaneous melanoma: a population-based study in France. Br J Dermatol 2012;167:1351-9.

Peu d’informations sont disponibles sur le rôle des médecins généralistes en France dans le dépistage du mélanome. Cette étude a été conduite sur l’année 2008, dans 5 régions de France (Alsace, Bourgogne, Champagne-Ardenne, Franche-Comté et Lorraine) correspondant à 13,5% de la population française. Afin de préciser le nombre de mélanomes diagnostiqués et leurs caractéristiques, les dermatologues libéraux et hospitaliers ont été sollicités en 2009 pour déclarer tous leurs cas de l’année précédente. Ces informations ont été croisées avec celles des registres du cancer et celles des laboratoires d’anatomo-pathologie de ces 5 régions. Parmi l’ensemble des patients ayant présenté un mélanome en 2008, les auteurs ont comparé les caractéristiques de ceux pour qui le diagnostic a été suspecté ou posé par un médecin généraliste vs ceux pour qui le diagnostic a été fait par un dermatologue.
Huit-cent quatre-vingt-dix-huit mélanomes ont été diagnostiqués, dont 42% par un médecin généraliste. Le Breslow était plus épais dans le groupe des patients diagnostiqués par un médecin généraliste (0,95 vs 0,61mm ; p < 0.0001). Les facteurs associés avec le diagnostic par un médecin généraliste étaient l’âge plus élevé du patient, la localisation du mélanome sur les membres inférieurs, le sous-type nodulaire et l’épaisseur du Breslow. La détection active des mélanomes par le médecin généraliste était associée à un Breslow plus fin et était améliorée par la formation continue.

L’auto-examen cutané diminue-t-il le risque de mélanome épais ?
Titus LJ, Clough-Gorr K, Mackenzie TA, Perry A, Spencer SK, Weiss J et al. Recent skin self-examination and doctor visits in relation to melanoma risk and tumor depth. Br J Dermatol 2013;168:571-6.

L’auto-examen fait partie des conseils classiques donnés au patient par le dermatologue mais son bénéfice sur la prévention et le dépistage précoce du mélanome est mal connu. L’objectif de cette étude est de déterminer si l’auto-examen cutané est associé à une diminution du risque de mélanome, un diagnostic plus précoce de mélanome et une diminution du risque de mélanome épais.
Il s’agit d’une étude cas-témoins. Les 423 cas de mélanome, âgés de 20 à 69 ans, ont été contactés après accord du médecin, à partir des données d’un registre des cancers du New Hampshire. Les 678 patients contrôles, appariés sur l’âge et le sexe, ont été identifiés à partir des listes d’obtention du permis de conduire. La réalisation d’un auto-examen cutané par les patients inclus dans l’étude était évaluée au cours d’un entretien téléphonique ciblé.
L’auto-examen cutané seul dans l’année précédente ne diminuait pas le risque de mélanome. Le risque de mélanome était diminué pour les patients qui pratiquaient un auto-examen et consultaient un médecin (OR 0.52 [0.30-0.90]). Parmi les cas diagnostiqués de mélanome, les patients ayant pratiqué un auto-examen avaient 2 fois de plus de chances de s’auto-diagnostiquer. L’indice de Breslow était significativement moindre chez les patients qui s’auto-examinaient de 1 à 11 fois dans l’année précédente (OR 0.39 [0.18-0.81]. D’après cette étude, l’auto-examen cutané ne diminue pas le risque de mélanome mais permet de diminuer l’épaisseur tumorale au diagnostic.


Après les inhibiteurs de BRAF, l’arrivée des anti-MEK dans le mélanome métastatique
Flaherty KT, Robert C, Hersey P et al. Improved survival with MEK inhibition in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med 2012; 367(2):107-14.

La découverte de la mutation BRAF dans 50% des mélanomes a totalement bouleversé la prise en charge des patients atteints de mélanome métastatique, avec notamment le Vemurafenib. Certains patients échappent secondairement aux inhibiteurs de BRAF via plusieurs mécanismes dont l’activation paradoxale de MEK, protéine de la voie des MAP-kinases située en aval de BRAF.

La première étude est un essai de phase 3, multicentrique, randomisé qui étudie l’effet du trametinib, inhibiteur de MEK en prise orale, sur la survie sans progression des patients atteints de mélanome métastatique BRAF V600E ou V600K mutés, non préalablement traités par antiBRAF, antiMEK et/ou ipilimumab.
Trois-cent vingt-deux patients ont été randomisés pour recevoir :
- soit du trametinib 2 mg/jour per os
- soit de la chimiothérapie intraveineuse toutes les 3 semaines (dacarbazine ou paclitaxel).

La survie sans progression est statistiquement allongée dans le groupe trametinib (4,8 mois versus 1,5 mois dans le groupe chimiothérapie). Les effets secondaires du trametinib les plus fréquemment rapportés sont un rash cutané, des diarrhées et un œdème périphérique. A la différence des inhibiteurs de BRAF, aucune apparition de carcinome cutané n’est rapportée sous traitement par anti-MEK.
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La seconde étude est un essai de phase I-II dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement combiné par anti-BRAF (dabrafenib) et anti-MEK (trametinib) chez des patients atteints de mélanome métastatique V600 mutés et non préalablement traités par anti-BRAF.
Après des études préliminaires d’absence d’interaction entre les 2 molécules et d’escalade de dose, 162 patients ont été randomisés dans 3 bras :
- dabrafenib seul (150 mg deux fois par jour)
- dabrafenib en association avec le trametinib 1 mg/jour (combinaison 150/1)
- dabrafenib en association avec le trametinib 2 mg/jour (combinaison 150/2).
Les effets secondaires limitants étaient rares, même dans le groupe 150/2. La fièvre était plus fréquente dans le groupe recevant le traitement combiné 150/2 que dans le groupe monothérapie. En termes d’efficacité, la survie sans progression était plus longue dans le groupe combiné 150/2 en comparaison au groupe monothérapie (9,4 mois vs 5,8 mois, p<0.001), le taux de réponse (complète ou partielle) étant également supérieur (76% vs 54%).
Flaherty KT, Infante JR, Daud A, et al. Combined BRAF and MEK inhibition in melanoma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2012; 367(18):1694-703.
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La question du ganglion sentinelle dans le mélanome
Torjesen I. Sentinel node biopsy for melanoma: unnecessary treatment? BMJ 2013; 346:e8645.

Dans cet article très récent, une journaliste résume les données concernant l’efficacité sur la survie de la réalisation d’une biopsie du ganglion sentinelle chez les patients atteints de mélanome.
L’essai MSLT-1 (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial) conduit entre 1994 et 2002 a permis d’inclure 2001 patients. L’analyse intermédiaire a été publiée en 2006 dans le New England Journal of Medicine et détaillait l’évolution de 1269 patients atteints de mélanome avec un Breslow intermédiaire (1.2 à 3.5 mm) et randomisés en 2 groupes : l’un bénéficiait d’une biopsie de ganglion sentinelle, l’autre bénéficiait d’un suivi clinique habituel. La survie globale à 5 ans est identique dans le groupe « biopsie du ganglion sentinelle » par rapport à celle du groupe observationnel. A 5 ans, 26,8% des patients du groupe observationnel ont récidivé en comparaison à 20,7% dans le groupe avec biopsie du ganglion sentinelle (p = 0.009).
Une des critiques principales de la technique du ganglion sentinelle est de « sur-classer » les patients. En effet, la présence de cellules de mélanome dans le ganglion n’est pas synonyme de récidive ganglionnaire systématique car dans certains cas, le système immunitaire élimine ces cellules.
Les résultats de l’analyse finale de suivi à 10 ans des patients de l’étude MSLT-1 sont toujours en attente. En parallèle, malgré des effets secondaires non négligeables d’un curage ganglionnaire (lymphoedème, infection, cicatrice), la technique du ganglion sentinelle et la réalisation d’un curage en cas de positivité de la biopsie sont devenus des standards dans beaucoup de centres américains et anglais. Cette technique a, de plus, un coût important, estimé entre 7600€ et 11500€ par biopsie.
D’après les résultats dont nous disposons à ce jour, la technique du ganglion sentinelle n’a pas d’effet sur la survie globale des patients atteints de mélanome avec un Breslow intermédiaire. Les résultats définitifs de MSLT-1 seront donc capitaux pour les recommandations ultérieures.
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Définir l’abus et la dépendance au bronzage
Hillhouse JJ, Baker MK, Turrisi R, Shields A, Stapelton J et al. Evaluating a measure of tanning abuse and dependence. Arch Dermatol 2012;148(7):815-819.

Il a été proposé récemment que certains comportements de bronzage excessif pourraient avoir un lien avec les comportements de dépendance à l’alcool ou aux drogues. Cependant, les outils d’évaluation utilisés pour la dépendance au bronzage semblent sur-estimer la prévalence réelle (taux rapportés de 12 à 55%). L’objectif de cette étude est d’utiliser un questionnaire de dépendance au bronzage en cabine en s’inspirant des outils existants d’évaluation de dépendance et d’abus. Cette étude a été menée dans une université américaine sur 296 étudiants qui ont rempli un premier questionnaire à l’automne 2008 et le même 6 mois après. Ce questionnaire a été construit en se basant sur les éléments rapportés dans la dépendance ou l’abus d’alcool ou de drogues, à savoir pour la dépendance, au moins 3 critères parmi : (1) perte de contrôle, (2) tentative de réduction de la consommation, (3) temps passé, (4) problèmes sociaux secondaires, (5) problèmes psychiques ou physiques secondaires, (6) sensation de manque en cas d’arrêt, (7) tolérance avec nécessité progressive d’augmenter la consommation. L’abus de bronzage en cabine concerne les personnes qui ne remplissent pas les critères de la dépendance mais qui subissent des conséquences néfastes de leur attitude. Parmi les 296 participants, 10,8% abusaient du bronzage en cabine et 5,4% étaient dépendants selon les critères concernés. La fréquence de l’utilisation des cabines de bronzage était dix fois supérieure chez les étudiants dépendants par rapport à ceux qui ne remplissaient pas les critères ni d’abus ni de dépendance. Cet outil pourrait permettre l’identification des sujets à risque et donc, à terme le développement d’actions de prévention ciblées.

Ecrans solaires et production de vitamine D
Faurschou A, Beyer DM, Schmedes A, Bogh MK, Philipsen PA and Wulf HC. The relation between sunscreen layer thickness and vitamine D production after ultraviolet B exposure: a randomised clinical trial. British Journal of Dermatology 2012;167:391-5.

Le débat sur la protection solaire et ses conséquences sur la production de vitamine D reste d’actualité. Plusieurs études ont montré des résultats discordants. L’objectif de cette étude danoise est d’étudier dans un essai randomisé la relation entre l’épaisseur de l’écran solaire appliqué et la production de vitamine D après exposition solaire. Trente-sept volontaires sains ont été inclus, de phototype 1 à 3. Les participants recevaient au hasard une couche d’écran solaire SPF 8 de 0, 0,5, 1, 1,5 ou 2 mg/m2 au niveau de la face antérieure et postérieure du tronc, les autres parties du corps étant protégées. Vingt minutes après l’application, chaque patient recevait des UVB à la dose de 3 DEM (dose érythémateuse minimale). Quatre irradiations étaient réalisées sur un intervalle de 3 jours. Le dosage sérique de la vitamine D était réalisé au départ et 3 jours après. Les auteurs montrent une relation inversement exponentielle entre l’épaisseur de l’écran solaire appliqué et la production de vitamine D. L’augmentation de vitamine D après exposition solaire est quatre fois inférieure chez les patients ayant utilisé l’écran à la dose de 2mg/m2 en comparaison à ceux n’ayant pas utilisé d’écran solaire, et ce de façon significative. Ces résultats pourraient expliquer les discordances observées dans les études déjà publiées et notamment celles en conditions réelles. En effet, les écrans solaires sont habituellement utilisés en couche trop fine, ce qui explique l’absence de différence sur la production de vitamine D dans les études en conditions réelles.

Rédacteur des résumés: Mélanie Saint Jean


La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours réduit-il le risque de cancer cutané ?
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and the Risk of Skin Cancer : A population-based case-control study. Johannesdottir SA, Chang ET, Mehnert F, Schmidt M, Olesen AB, Sørensen HT. Cancer. 2012 May 29.

Cette étude danoise est une étude cas-témoins en population générale cherchant à préciser si la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est associée à une réduction du risque de cancer cutané. Les auteurs ont ainsi recueilli à partir du Registre Danois du Cancer l’ensemble des cas déclarés de cancer cutané sur la population du Nord du Danemark. En parallèle, ils ont considéré à partir d’une seconde base de données l’ensemble des prescriptions d’AINS pour les patients atteints de cancer cutané et pour des témoins appariés sur l’année de naissance, le sexe et la région d’habitation. Ainsi, 1974 patients atteints de carcinome épidermoïde (CE), 13316 patients atteints de carcinome basocellulaire et 3242 patients atteints de mélanome ont été identifiés. L’utilisation d’AINS (définie comme plus de 2 prescriptions d’AINS entre 1989 et 1998) est associée avec une diminution du risque de CE (OR 0.85) et de mélanome (OR 0.87) mais pas de CBC. Cet effet est particulièrement net pour les prescriptions au long cours (≥ 7 ans) et pour les AINS non sélectifs ainsi que les anciens inhibiteurs de Cox-2 (comme le diclofénac). Il existe également une diminution du risque de CBC mais uniquement dans les zones peu exposées aux UV (c’est-à-dire dans les localisations autres que tête et cou). Malgré plusieurs biais (dont notamment la probable sous-déclaration des carcinomes cutanés et la possible discordance entre la prescription et la prise effective de l’AINS par le patient), cette étude relance le débat sur l’intérêt éventuel de la prise au long cours d’AINS dans le cadre de la prévention des cancers cutanés.

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La protection solaire appliquée aux enfants est-elle la même lors des activités quotidiennes de plein air qu’à la plage ?
A comparison of patterns of sun protection during beach holidays and everyday outdoor activities in a population sample of young German children. Li J, Uter W, Pfahlberg A, Gefeller O. Br J Dermatol. 2012 Apr;166(4):803-10

La dose moyenne d’exposition aux UV est estimée à 3 fois plus chez l’enfant par rapport à l’adulte, notamment l’été. L’éducation des parents est donc primordiale pour la protection solaire des enfants mais elle s’est surtout concentrée ces dernières années sur les situations d’exposition intensive comme la plage. L’objectif des auteurs dans cette étude est de comparer par un questionnaire les comportements de protection solaire des parents vis-à-vis de leurs enfants dans 2 situations : activité quotidienne de plein air (jardin) et plage. L’étude a été menée dans 59 écoles maternelles allemandes (enfants de 3 à 6 ans) permettant le recueil de 2619 questionnaires exploitables. Les comportements de protection solaire (port de vêtements, recherche d’ombre, port de chapeau et utilisation d’un écran solaire) sont significativement moindres lors des activités de plein air par rapport à la plage. De plus, un haut niveau de connaissances en terme de facteurs de risque de cancer cutané par les parents est associé à une meilleure protection solaire des enfants mais uniquement à la plage. Enfin, plus l’enfant grandit, moins les mesures de protection solaire sont suivies. Ces résultats soulignent l’importance de mener des campagnes de prévention pour encourager les parents à protéger leurs enfants des UV lors des activités de plein air autres que la plage.

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Rédacteur des résumés: Mélanie Saint Jean


L’utilisation quotidienne d’un écran solaire réduit-elle le risque de mélanome ?
Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011;29:2904-9.

L’intérêt des écrans solaires dans la prévention du mélanome reste controversé. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de l’application quotidienne d’un écran solaire sur le risque de mélanome à 10 ans. Cette étude australienne a inclus 1621 patients, âgés de 25 à 75 ans et randomisés en 2 groupes de 1992 à 1996 :
  • groupe A, 812 patients (application quotidienne d’écran SPF16 sur le visage, le cou, les bras et les mains)
  • groupe B, 809 patients (application à discrétion par le patient).
  • Dans chaque groupe, cela était associé à la prise orale soit de bétacarotène soit de placebo. Sur la période de 1992 à 2006, trente-six patients ont développé un mélanome (11 dans le groupe A, 22 dans le groupe B). La différence de risque de mélanome entre les 2 groupes est à la limite de la significativité (P=0,051). Par contre, l’application quotidienne d’écran solaire diminue de façon significative le risque de mélanome invasif (P=0,045).

    Mélanome et vitamine D
    Davies JR, Chang YM, Snowden H, Chan M, Leake S, Karpavicius B, et al. The determinants of serum vitamin D levels in participants in a melanoma case-control study living in a temperate climate. Cancer Causes Control. 2011 Aug 19.

    L’intérêt de l’exposition solaire pour la production de vitamine D reste un sujet controversé à cause de sur-risque éventuel de cancer cutané. Cette étude anglaise cherche à préciser les facteurs déterminant les taux sériques de vitamine D dans une population de patients suivis pour un mélanome en comparaison à des sujets contrôles. Les facteurs considérés sont l’exposition solaire, la supplémentation orale, l’existence de 4 polymorphismes génétiques (SNP Single Nucleotide Polymorphism) du gène codant pour la protéine liant la vitamine D. Le taux optimal de vitamine D sérique est défini à 60 nmol/L. Cette valeur est atteinte chez des sujets s’exposant au moins 6 heures par jour le week-end et chez des sujets à peau claire, cela n’est atteint qu’avec une supplémentation orale. Attention, la supplémentation aux doses habituelles peut être insuffisante chez les sujets obèses ou en cas de polymorphisme génétique, justifiant un contrôle du taux sérique après le traitement.

    Un exemple au Danemark de campagne de lutte contre les cabines solaires
    Køster B, Thorgaard C, Philip A, Clemmensen IH. Sunbed use and campaign initiatives in the Danish population, 2007-2009: a cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Jan 9 (Epub ahead of print).

    Une campagne nationale de lutte contre les cabines solaires a été menée en 2007 au Danemark via le net (Facebook, Youtube et Myspace), la radio et les magazines. La cible principale était les jeunes de 15 à 25 ans. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de cette campagne sur les comportements solaires des danois. Un questionnaire de 75 items a été soumis à plus de 15000 personnes âgées de 15 à 59 ans, par téléphone ou par internet, entre 2007 et 2009. Treize mille deux cent vingt-neuf réponses ont pu être analysées. La proportion de personnes ayant utilisé récemment une cabine solaire diminue de 30 à 23% entre 2007 et 2009. Cette diminution est supérieure chez les jeunes. Parmi les 15-19 ans interrogés, la proportion de jeunes ayant utilisé pour la première fois une cabine solaire avant 13 ans passe de 13% à 8%. Cette étude est en faveur d’un changement de perception des cabines solaires chez les adolescents danois. Cependant, à la fin de cette étude, 33% des jeunes danois âgés de 15 à 19 ans fréquentent encore régulièrement des cabines solaires.

    Rédacteur des résumés: Mélanie Saint Jean


    L’ipilimumab (1)
    Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, Weber RW, Sosman JA, Haanen JB et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010 ;363 :711-23.

    C’est la première molécule ayant montré en 2010 un allongement de la survie globale de patients atteints de mélanome métastatique. Dans une étude de phase III conduite dans 125 centres (13 pays), 676 patients ont été randomisés en double aveugle dans 3 bras :
  • ipilimumab seul à la dose de 3 mg/kg (137 patients)
  • vaccination par gp100 (136 patients)
  • association des 2 (403 patients).
  • Le critère de jugement principal était la survie globale. L’ipilimumab permettait, en association avec le gp100 un allongement significatif de la survie des patients (10,0 mois) en comparaison à la vaccination par gp100 seul (survie moyenne 6,4 mois). La survie globale moyenne dans le groupe recevant l’ipilimumab seul était de 10,1 mois. Les principaux effets secondaires rapportés avec l’ipilimumab étaient gastro-intestinaux (diarrhées, nausées) généraux (fatigue, manque d’appétit) et auto-immuns (dermatologiques, endocriniens). Quatorze décès en lien avec le traitement étaient rapportés dans l’étude.

    L’ipilimumab (2)
    Robert C, Thomas L, Bondarenko I, O’Day S, Weber J, Garbe C et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 2011;364:2517-26.

    Une seconde étude comparant l’association ipilimumab (à la dose de 10 mg/kg) et dacarbazine (à la dose de 850 mg/m2) à la dacarbazine seule chez des patients en première ligne métastatique de mélanome a été publiée en 2011. Cette étude randomisée en double aveugle a inclus 502 patients. Le critère de jugement principal était la survie globale. Le taux de survie à 1, 2 et 3 ans était significativement supérieur dans le groupe recevant l’ipilimumab (20,8% à 3 ans vs 12,2% à 3 ans dans le groupe recevant seulement la dacarbazine). Les effets secondaires sévères (de grade III ou IV) étaient significativement plus fréquents dans le groupe ipilimumab + dacarbazine. Aucun décès ou perforation intestinale n’était rapporté dans cette étude.

    Rédacteur des résumés: Mélanie Saint Jean


    Amélioration de la survie des patients atteints de mélanome métastatique avec le vemurafenib
    Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen J, Ascierto P, Larkin J et al. Improved survival with Vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 2011;364(26):2507-16.

    La protéine BRAF appartient à la voie des MAPkinases. La mutation BRAF est retrouvée dans 40 à 60% des mélanomes cutanés et il s’agit dans 90% des cas de la mutation V600E (substitution d’un acide glutamique par une valine). Cette mutation aboutit à une activation permanente de la voie d’aval et notamment de ERK qui permet la prolifération cellulaire et la survie des cellules de mélanome. Cet essai de phase 3 compare le vemurafenib à la dacarbazine (traitement de référence du mélanome métastatique jusqu’alors) chez 675 patients atteints de mélanome métastatique (stade IIIC ou IV) en première ligne thérapeutique. L’objectif principal est double : survie globale et survie sans progression. A 6 mois de traitement, la survie globale est de 84% dans le groupe vemurafenib et 64% dans le groupe dacarbazine (p<0.001). Le traitement par vemurafenib était associé à une réduction relative du risque de décès de 63% et une réduction du risque de progression de 74%. Cet effet bénéfique était noté dans tous les sous-groupes. En termes de tolérance, les principaux effets secondaires rapportés étaient : l’asthénie, les arthralgies, la photosensibilité et l’apparition de lésions cutanées (carcinome épidermoïde, kérato-acanthome). Les mécanismes de résistance au vemurafenib restent à élucider.

    En ce qui concerne les effets secondaires potentiels, l’équipe de Lyon a également rapporté dans une lettre à l’éditeur l’apparition de mélanome chez 5 patients traités par vemurafenib. Le diagnostic était suspecté au dermatoscope et confirmé histologiquement.
    Dalle S, Poulalhon N, Thomas L. Vemurafenib in melanoma with BRAF V600E melanoma. N Engl J Med 2011;365(15):1448-9.

    Enfin, le vemurafenib pourrait avoir une action sur les métastases cérébrales de mélanome. Dans un poster présenté à l’ASCO en 2011, les auteurs rapportaient les résultats d’une étude ouverte d’un traitement par vemurafenib de patients avec des métastases cérébrales non résécables et déjà traités par radiothérapie ou chimiothérapie. Quatre patients ont été inclus, l’évaluation de l’efficacité était connue pour 2 d’entre eux : une réponse partielle et une réponse mineure. Une autre équipe américaine a publié le cas d’une patiente de 16 ans présentant un tableau d’hypertension intracrânienne en lien avec une localisation cérébrale métastatique de mélanome. Le traitement par vemurafenib a permis une « nette diminution » des cibles cérébrales et la patiente a pu reprendre sa scolarité. Ces résultats nécessitent évidemment d’être confirmés par des études à plus grande échelle.
    Dummer R, Rinderknecht J, Goldinger SM, Wagner I, Mitchell L, Veronese M et al. An open-label pilot study of vemurafenib in previously treated metastatic melanoma patients with brain metastases. J Clin Oncol 2011;29(S):abstract 8548.
    Rochet NM, Kottschade LA, Markovic SN. Vemurafenib for melanoma metastases to the brain. N Engl J Med 2011;365(25):2439-41.


    Rédacteur des résumés: Mélanie Saint Jean


    Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up.
    Adèle C Green, Gail M Williams, Valerie Logan, Geoffroy M Strutton.
    JCO 2010;29(3):257-6.

    Cette étude a retrouvé une diminution du nombre de mélanomes diagnostiqués en 14 ans chez des patients ayant appliqué quotidiennement de la crème solaire pendant 4 ans.
    Cette étude faisait suite à une analyse de pratique australienne qui avait recherché l’impact sur le nombre de carcinomes diagnostiqués de l’application quotidienne pendant 4 ans de crème solaire SPF16 sur les zones photo-exposées. Le groupe contrôle continuait à appliquer de la crème solaire selon ses habitudes. 1621 patients de 26 à 72 ans avaient été inclus en 1992. L’analyse en fin d’étude avait montré une diminution du nombre de carcinomes spinocellulaires en cas d’application quotidienne de crème solaire.
    L’étude récente était basée sur le recueil des cas de mélanomes diagnostiqués chez ces patients pendant les 4 années de la période interventionnelle, puis les 10 années suivantes. 89% des patients ont pu être suivis à 10 ans, 173 (11%) étant décédés et 2 ayant retiré leur consentement. Si 75% des patients du groupe crème solaire et 62% de ceux du groupe contrôle appliquaient de la crème solaire pendant les 4 ans de l’étude interventionnelle, ils n’étaient plus que 25% du groupe crème et 18% du groupe contrôle (p=0.004) à en appliquer pendant les 10 années suivantes. Les patients du groupe contrôle appliquaient la crème solaire majoritairement de façon occasionnelle : 1 à 2 fois par semaine.
    Pendant les 14 ans de l’étude, 33 mélanomes ont été diagnostiqués dont 19 in situ. L’application quotidienne de crème solaire a permis une diminution significative du nombre de mélanomes invasifs (p=0.045) et à la limite de la significativité du nombre total de mélanomes (p=0.051), et ce malgré la diminution importante d’application de crème solaire dans les 2 groupes après les 4 ans initiaux. Le nombre de mélanomes invasifs était inférieur de 73% dans le groupe crème solaire : 3 versus 11. Le breslow moyen des mélanomes du groupe crème était significativement inférieur à celui du groupe contrôle (p=0.08) : 0.53 mm versus 1.2 mm. La diminution du nombre de mélanomes était observée également dans les zones non exposées où la majorité des patients n’appliquaient pas de crème (75% des patients du groupe crème et 92% des patients du groupe contrôle pendant les 4 premières années).

    Rédacteur du résumé: Lucie Peuvrel


    Psychological responses and coping strategies among patients with malignant melanoma.
    Nadine A. Kasparian, BA, PhD; Jordana K. McLoone, PhD; Phyllis N. Butow, MPH, PhD

    Il s’agit d’une revue de la littérature de 1988 à 2008 s’intéressant à la description de la souffrance psychologique des patients atteints de mélanome et aux stratégies d’adaptation mises en place.

    Nous savons bien que la détresse psychologique des patients peut avoir un impact sur leur vie quotidienne, mais également sur la qualité de leur prise en charge. Certaines études suggèrent même qu’elle pourrait jouer sur certaines populations de lymphocytes NK (natural killers), voire sur les taux de récidive et de survie.

    Cet article s’appuie sur la notion de « coping strategies » qui est de plus en plus utilisée, mais n’a pas de traduction française satisfaisante. Elle regroupe les états d’esprit, les croyances et les comportements qui ont pour objectif l’adaptation psychologique à une situation menaçante. On en décrit trois principaux types : les stratégies actives comportementales, comme l’implication dans des associations de patients, les stratégies actives cognitives mettant en jeu des réflexions sur la pathologie et les stratégies d’évitement, qualifiées de passives.

    L’article est concentré sur 4 axes :
    - Estimation de la prévalence de la souffrance psychologique chez les patients atteints de mélanome,
    - Comparaison de cette prévalence à celle retrouvée dans les populations ayant un risque génétique accru de développer un mélanome,
    - Recherche des facteurs de risques de difficultés psychologiques
    - Etude des différentes stratégies d’adaptation (« coping strategies ») mises en place par les patients et de leur efficacité.

    Pratiquement le tiers des patients atteints de mélanome doivent faire face à une détresse psychologique, avec des taux curieusement proches dans les stades précoces et métastatiques. Les symptômes d’anxiété sont plus fréquents que ceux de dépression.

    Seules deux études se sont intéressées aux sujets appartenant à des familles à haut risque (mutations du gène CDKN2A ou p16-Leiden), avec ou sans antécédent personnel de mélanome. Elles retrouvent étonnamment des taux d’anxiété et de dépression superposables à la population générale.

    Plusieurs facteurs de risque de développer des difficultés psychologiques ont pu être retenus :
    - Facteurs démographiques : sexe féminin, jeune âge, célibat, faible niveau d’éducation, absence d’emploi.
    - Facteurs cliniques : altération de l’état général, atteinte de parties découvertes. Les données concernant le stade de la maladie sont contradictoires.
    - Facteurs psycho-sociaux : isolement social, perception du mélanome comme menaçant, confiance altérée dans les capacités d’adaptations personnelles.
    Au contraire, la présence d’une spiritualité est corrélée à une bonne qualité d’adaptation psychologique, avec une utilisation accrue des stratégies de défense actives.

    L’utilisation des stratégies d’adaptation actives, c’est-à-dire dans lesquelles le patient se confronte directement à son traumatisme, sont plus efficaces. Elles sont plus utilisées par les patients qui sont confrontés à un stade avancé de leur maladie.

    Au total, la prévalence élevée des difficultés psychologiques et leur retentissement chez les patients suivis pour un mélanome, incitent à faire pratiquer facilement des évaluations psychologiques de routine. Cependant, cibler les patients les plus à risque serait utile pour leur proposer un suivi spécialisé particulièrement attentif, mais l’on manque d’un outil de dépistage simple d’utilisation. Certains suggèrent de proposer ce suivi à tout patient exprimant une détresse psychologique, bénéficiant d’un soutien social limité ou rencontrant des difficultés dans sa vie quotidienne en lien avec sa tumeur.

    Rédacteur du résumé: Lucie Peuvrel


    Ultrasound Morphology Criteria Predict Metastatic Disease of the Sentinel Nodes in Patients With Melanoma.
    Christiane Voit, Alexander C.J. Van Akkooi, Gregor Scha¨fer-Hesterberg, Alfred Schoengen, Katharina Kowalczyk, Joachim C.
    Roewert, Wolfram Sterry, and Alexander M.M. Eggermont


    Cet article étudie l’aspect échographique pré-opératoire d’adénopathies de l’aire de drainage dans le cadre de procédures du ganglion sentinelle : elle cherche à préciser les critères prédictifs d’envahissement ganglionnaire en confrontant l’aspect échographique pré-opératoire et le résultat histologique de l’adénectomie chez 400 patients.
    Cela a permis de dégager clairement 3 critères échographiques indépendants statistiquement associés à un envahissement métastatique. Les 2 critères les plus spécifiques sont tardifs car corrélés à la masse tumorale : la perte d’échogénécité centrale (ou son déplacement vers la périphérie) et la forme arrondie du ganglion. Le dernier critère est plus sensible, précoce et persistant, lié à une masse tumorale inférieure : la présence d’une perfusion périphérique. Il est intéressant de noter que la taille de l’adénopathie n’est pas un critère pertinent pour identifier les adénopathies suspectes.

    Rédacteur du résumé: Lucie Peuvrel


    Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification.
    Charles M. Balch, Jeffrey E. Gershenwald, Seng-jaw Soong, John F. Thompson, Michael B. Atkins, David R. Byrd, Antonio C. Buzaid, Alistair J. Cochran, Daniel G. Coit, Shouluan Ding, Alexander M. Eggermont, Keith T. Flaherty, Phyllis A. Gimotty, John M. Kirkwood, Kelly M. McMasters, Martin C. Mihm Jr, Donald L. Morton, Merrick I. Ross, Arthur J. Sober, and Vernon K. Sondak

    La 7ème version de la classification AJCC du mélanome a été publiée fin 2009 et doit désormais être utilisée. Elle est très proche de la précédente version de 2001. Les quelques modifications sont détaillées ci-dessous.
    Au stade local pour les mélanomes de moins d’un millimètre de Breslow, c’est l’index mitotique qui est désormais retenu comme facteur pronostic, en remplacement du niveau de Clark qui disparaît totalement de la classification. Le passage du stade T1a au stade T1b est donc défini par la présence d’au moins une mitose par mm2 ou par celle d’une ulcération.
    Au stade ganglionnaire, les adénopathies métastatiques peuvent être authentifiées par un examen anatomo-pathologique, mais également par hybridation in situ seule, sans limite inférieure de taille du foyer métastatique.
    Cet article permet également d’avoir une estimation du pronostic des patients atteints de mélanome pour chaque stade, calculé à partir de l’étude de plus de 38 000 patients.

    Rédacteur du résumé: Lucie Peuvrel


    Lits autobronzants et les lampes à bronzer et risques de cancers cutanés
    Tannings beds, sunlamps, and risk of cutaneous malignant melanoma.
    Gallagher RP, Spinelli JJ, Lee TK.
    Cancer Epidemiol Biomakers Prev 2005 ; 14 :562-6.

    Il est classiquement admis que l’exposition aux UV, surtout artificiels, augmente le risque de survenue de cancers cutanés. Cependant, en période hivernale froide et humide, les lits autobronzants et les lampes à bronzer sont utilisés, parfois de manière prolongée, par des femmes et des hommes jeunes, dans le but de recréer un bronzage artificiel et donner « bonne mine ». Que dire aux patients qui nous posent la question de l’importance du risque de survenue de mélanome lors d’exposition aux lampes à UV ? Jusqu’à présent a-t-il été clairement démontré que cette exposition intermittente aux UV pouvait représenter un facteur de risque de survenue de cancers cutanés et notamment de mélanome ?
    Une méta-analyse très intéressante, regroupant 9 études cas-témoins et 1 étude de cohorte, a été publiée récemment sur cette question. Les objectifs étaient
    • d’estimer le risque de survenue de mélanome dans une population de sujets s’exposant aux lampes à UV comparé à des sujets ne s’étant jamais exposés
    • d’évaluer si la précocité de cette exposition aux UV artificiels, la durée ou la fréquence pouvaient avoir un impact sur le risque de survenue de mélanome.
    Malgré la grande hétérogénéité des études (critères mesurés, types de lampes à UV) liée au fait qu’elles étaient réalisées sur une longue période (entre 1984 et 2004), l’ analyse des odd ratios permet de conclure à une augmentation modérée mais significative du risque de mélanome (OR : 1,25 avec 95% d’intervalle de confiance) chez les sujets exposées aux lampes à UV. Ceci apparaît d’autant plus vrai que l’exposition débute tôt dans la vie. En moyenne, l’âge de début se situe vers 20-25 ans mais dans certaines études, l’âge moyen dans la population féminine se situe entre 10 et 19 ans ! Par ailleurs, les résultats de cette méta-analyse indiquent que l’augmentation du risque apparaît environ 10 ans après le début de l’utilisation régulière des lampes à UV.
    Ainsi, si il est difficile de déterminer précisément le risque (fonction du phototype du patient, de la fréquence d’utilisation, du délais par rapport au début d’utilisation, du type de lampes à UV…), il apparaît clairement que l’utilisation de lampe à UV augmente le risque de survenue de mélanome. Les résultats de cette étude peuvent donc nous permettre d’expliquer objectivement les risques et de mettre en garde les patients.

    Rédacteur du résumé: Fabienne Ballanger


    La connaissance du risque lié à l'utilisation des lampes UV n'empêche pas leur utilisation.
    Awareness of the risks of tanning lamps does not influence behavior among college students.
    Knight JM, Kirincich AN, Farmer ER, Hood AF.
    Arch Dermatol. 2002 Oct;138(10):1311-5.

    Cette étude avait pour objectif d'observer l'influence éventuelle de la connaissance du risque lié à l'usage des UV artificiels (carcinogène et vieillissement) sur l'utilisation des lampes UV, auprès d'une population d'étudiants. A cet effet, un questionnaire a été remis aux étudiants consultant dans le centre médical d'une université américaine de l'Indiana en septembre 1999. Quatre cent quatre vingt neuf étudiants dont 70% de filles ont répondu au questionnaire soit un taux de réponse de 95%. Quatre vingt deux pour cent avaient entre 17 et 22 ans, 61% avaient un phototype III, 29% un phototype II (selon Fitzpatrick). 1% d'entre eux avaient un antécédent personnel de cancer cutané, 29% un antécédent familial. La moitié des étudiants a déclaré avoir utilisé au moins une fois une lampe UV dans l'année précédant l'enquête (32% entre 1 à 5 fois par mois), 15% dans les années antérieures. Il n'y avait pas de différence significative concernant la connaissance de la règle ABCD pour la surveillance des naevus, le risque de vieillissement ou de cancer cutané lié aux UV, entre les utilisateurs réguliers, les anciens utilisateurs, ou les non utilisateurs d'UV. Le sexe féminin, l'idée qu'une peau bronzée est un signe de bonne santé, et l'idée que les lampes à UV sont sûres étaient des critères positivement corrélés à l'utilisation des lampes UV, de même que, plus paradoxalement, la notion d'un antécédent familial de cancer cutané. Le principal élément démontré par cette étude est que la connaissance des risques liés à l'utilisation des UV n'empêche pas leur utilisation.

    Rédacteur du résumé: Fabienne Ballanger


    Recherche d’une association entre le stade , la survie et le fait que le diagnostic ait été porté par un médecin dermatologue ou non.
    Melanoma outcomes for Medicare patients: association of stage and survival with detection by a dermatologist vs a non dermatologist.
    Pennie ML, Soon SL, Risser JB, Veledar E, Culler SD, Chen SC.
    Arch Dermatol. 2007 Apr;143(4):488-94.

    La comparaison de deux populations de patients porteurs de mélanomes diagnostiqués par un médecin dermatologue ou non dermatologue présente un grand intérêt dans le contexte actuel d’une réforme du système de santé qui met le médecin généraliste en première ligne pour diminuer les coûts de consultations.
    Il s’agit ici d’une analyse rétrospective à partir du registre national des cancers américain. 2020 sujets ayant présenté un mélanome ont été recensés et les caractéristiques suivantes ont été précisées : breslow, ulcération ou non, stade évolutif au moment du diagnostic, taux de survie et de mortalité. Le diagnostic avait été porté dans 73% des cas par un dermatologue, 27% des cas par un non-dermatologue. Les 2 groupes étaient épidémiologiquement comparables.
    Le sous-groupe diagnostiqué par un dermatologue présentait un stade évolutif plus précoce, un breslow moyen plus bas (0,86 mm versus 1 mm) et un meilleur taux de survie à 6 mois (98% vs 95%), à 2 ans (87% vs 79%) et à 5 ans (74% vs 69%). Le taux de mortalité liée au cancer était bien sur plus bas (13% vs 21%).
    Les taux prédictifs de survie retrouvés dans cette étude étaient le sexe, l’age, le stade au diagnostic, la détection par un dermatologue.
    En conclusion, il apparaît que le diagnostic par un dermatologue offre un meilleur pronostic (car plus précoce) et donc un coût financier ultérieur moindre puisque, selon cette étude, le coût des soins d’un patient stade IV soit 4 fois plus élevé que celui d’un patient en stade I.
    Il faut donc faciliter l’accès au dermatologue !

    Rédacteur du résumé: Fabienne Ballanger


    Appréhension, connaissances et comportements de photo protection chez les patients traités pour un cancer cutané, en France.
    Awareness, knowledge and attitudes towards sun protection among skin cancer-treated patients in France.
    Meyer N, Pruvost-Balland C, Bourdon-Lanoy E, Maubec E, Avri MF.
    J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Apr;21(4):520-5.

    L’incidence des cancers cutanés est en progression, liée sans doute à une augmentation des expositions UV. L’incidence, en France, des carcinomes baso-cellulaires (CBC) et spino-cellulaires (CSC) est respectivement de 70/100000 et 10/100000.
    La photo protection efficace est définie comme suit : limitation des expositions solaires, port de vêtements couvrants et chapeaux, utilisation correcte de crèmes protectrices. Un auto questionnaire comportant 30 questions a été remis, en 2004, à 217 patients consécutifs, suivis pour cancer(s) cutané(s) (mélanomes ou non) à l’institut Gustave Roussy.
    198 ont été remplis, permettant les constatations suivantes :
    • 72% avaient présenté un mélanome.
    • 98% savaient que le risque de cancer était augmenté par l’exposition solaire : 41% déclaraient en avoir été informés par les médias, 32% (seulement) par le dermatologue, 20% par une relation, et 7% par un autre médecin.
    • 73% portaient des « vêtements couvrants » en cas d’exposition, mais seuls 28% utilisaient des manches longues et des pantalons !
    • 55% ne portaient pratiquement jamais de chapeau ou casquette.
    • 59% évitaient les activités extérieures à la mi-journée.
    • 22% seulement utilisaient souvent ou toujours une crème de haut coefficient, toutes les 2 heures au soleil.
    • 47% jamais !
    Il n’est pas ressorti de cette étude de lien entre la qualité de la photo protection et l’age, la possession d’un jardin, le phototype ou le type de cancer diagnostiqué.

    Les habitudes de photo protection, dans cette étude, semblent donc partiellement adaptées et restent, même chez ces patients « sensibilisés », suboptimales. Ces résultats sont très proches de ceux retrouvés dans 2 études antérieures (Canada, Australie). La photo protection vestimentaire est plus utilisée que les écrans solaires. Il est important de noter que 41% des patients disent avoir été informés par les médias. Or d’autres études ont montré que ces campagnes d’information n’avaient qu’un impact à court terme. Les obstacles probables à une photo protection correcte semblent être : sa « practicité », l’oubli des mesures de photo protection, le désir d’être bronzé, l’inconfort des vêtements couvrants. On retiendra de cette étude que la connaissance du risque n’entraîne pas systématiquement un renforcement de la photo protection . Le risque à long terme (décès, récidives à distance) est sans doute sous estimé par les patients. La taille de l’échantillon, l’existence de sous-groupes non comparables, le mélange de différents types de cancers cutanés, l’utilisation d’un auto-questionnaire, sont sans doute les principales limites de cette étude.

    Rédacteur du résumé: Fabienne Ballanger


    Interet de l’apprentissage assisté pour augmenter le rendement de l’auto-examen cutané.
    Examination of mediating variables in a partner assistance intervention designed to increase performance of skin self-examination Robinson JK, Turrisi R, Stapleton J.
    J Am Acad Dermatol. 2007 Mar;56(3):391-7

    Il s’agit ici d’une étude randomisée réalisée par une équipe de Chicago visant à évaluer l’amélioration des performances d’auto-dépistage cutané des lésions pigmentées suspectes, chez des patients à risque de mélanome, par un apprentissage assisté.
    130 patients ayant présenté un mélanome ont été convoqués.
    Tous ont reçu une formation sur les critères ABCDE, mais la moitié (65) était assistée lors de la formation.
    Une évaluation était réalisée en pré-test, post-test immédiat puis sur 4 mois.
    La performance de l’auto-dépistage était évaluée sur l’efficacité, la confiance en soi,la connaissance des risques de MM et cancers cutanés, la motivation au dépistage ou prévention, les connaissances sur le mélanome.
    Il apparaît, de façon peu surprenante que l’apprentissage assisté donne un meilleur rendement.
    Cependant, il s’agit d’échantillons de petites tailles et l’évaluation était faite à court terme.


    Rédacteur du résumé: Gwenaëlle Dumont


    Dépendance aux UV et attitude de bronzage à risque chez des étudiants
    UV light abuse and high-risk tanning behavior among undergraduate college students.
    Poorsattar SP, Hornung RL.
    J Am Acad Dermatol. 2007 Mar;56(3):375-9. Epub 2007 Jan 25.

    De nombreuses études insistent sur le lien existant entre le risque de mélanome et les expositions solaires dans l’enfance . Il existerait ainsi une sensibilité plus importante des peaux jeunes aux UV. Cependant les campagnes de prévention primaire conseillant une diminution de l’exposition solaire ne semblent pas avoir nettement modifié les habitudes de la population. Cela peut-il être lié à une dépendance aux UV (via une libération d’endorphines), de même qu’on décrit une dépendance au tabac ou à l’alcool ?
    Des questionnaires anonymes ont été remis à des étudiants non encore diplômés de Seattle, et remplis par 385 d’entre eux. Les items étaient les suivants : habitude de bronzage personnelle, familiale et au sein du cercle d’amis, antécédents familiaux de cancers cutanés. Le questionnaire, calqué sur des modèles de recherche d’addiction (CAGE) étudiait également la dépendance aux UV (désir d’arrêter culpabilité, etc..,) . Cette étude retrouve 18% d’addiction vraie chez les étudiants pratiquant le bronzage (extérieur ou en cabine). Plus le niveau de dépendance est grand plus les attitudes de bronzage sont à risque. Etonnement, la présence d’un antécédent familial de cancer est liée à une tendance augmentée à rechercher le bronzage. Il y aurait donc peu d’impact de l’expérience personnelle. Le but avoué de ces étudiants est la détente, l’amélioration de l’état de santé et de l’humeur.

    Cette étude montre :
    1. Qu’il existe une vraie dépendance aux UV.
    2. Que les techniques de prévention primaire devraient évaluer cet état de dépendance et la motivation au changement d’attitude de façon plus INDIVIDUELLE.
    3. Il faudrait éventuellement interdire l’accès aux cabines UV aux mineurs.
    Cependant cette étude porte sur un trop petit nombre d’individus et la technique d’auto questionnaire introduit un biais supplémentaire.

    Rédacteur du résumé: Gwenaëlle Dumont


    Le mélanome de la tête et du cou est-il une entité à part?
    B.Hoersch, U.Leiter and C.Garbe.
    British Journal of Dermatology 2006; 155: 771-777.

    Il s’agissait dans cette étude de comparer les caractéristiques cliniques et pronostiques des mélanomes de la tête et du cou. 844 mélanomes de ces régions et 4858 mélanomes d’autre localisation étaient inclus.

    Les patients atteints de Mélanome de la tête ou du cou étaient plus souvent des hommes, et d’âge moyen plus élevé ; Il n’a pas été retrouvé de différence significative de survie globale à 10 ans entre ces deux groupes. Celle-ci était de 84,6% pour les localisations de la tête ou du cou, et de 87 ;8% pour les autres localisations.

    Rédacteur du résumé: Gwenaëlle Dumont


    Le mélanome occulaire
    Ocular Melanome. A review and the relationship to cutaneous melanoma.
    Eva A ; Hurst, J. William Harbour, Lynn A. Cornelius.
    European Journal of Dermatology 2003;13(5): 482-6

    Cet article est une très bonne mise au point sur le mélanome oculaire, son épidémiologie et son histoire naturelle. Par ailleurs les auteurs discutent des liens entre mélanome oculaire, mélanome cutané et syndrome des naevi atypiques, à partir des dernières données de la littérature.

    Rédacteur du résumé: Gwenaëlle Dumont



    Dernière modification le 11/02/15 par Le bureau du Réseau Mélanome Ouest
    L’auteur n’a pas transmis de liens d’intérêts concernant les données diffusées sur ce site.

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