Stratégies de prise en charge

1. Traitement de la tumeur initiale


  • Exérèse de la tumeur (éviter au maximum de réaliser une biopsie partielle)
  • Reprise chirurgicale avec une marge adaptée à l'épaisseur de la lésion

    • Mélanome in situ intraépidermique : marge de 0,5 cm
    • Breslow inférieur à 1 mm : marge de 1 cm
    • Breslow compris entre 1 et 2 mm : marge de 1- 2 cm
    • Breslow compris entre 2 et 4 mm : marge de 2 cm
    • Breslow supérieur à 4 mm : 2-3cm

  • Il est possible par ailleurs d’organiser en même temps que la reprise une recherche du ganglion sentinelle, mais l’évaluation de cette technique est encore en cours et sa réalisation n’est pas recommandée en routine. Elle peut être proposée dans le cadre d’essais thérapeutiques pour les mélanomes supérieurs à 1mm d’épaisseur ou ulcérés.

[Recommandations pour la pratique clinique :Standards, Options et Recommandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané M0. Ann Dermatol Venereol 2005 ;132 :10S13]

2. Conseils pour le suivi des mélanomes stade I

Comme pour tous les stades de la classification, l'inclusion des patients dans des protocoles thérapeutiques (de thérapie génique notamment) ou épidémiologiques sera recherchée, toujours dans l'intérêt du patient et avec son accord naturellement.
Le suivi est avant tout clinique. Il est d’une part cutané à la recherche d’une éventuelle récidive ou d’un 2ème mélanome. L’examen de toutes les aires ganglionnaires est également essentiel. Il convient ensuite de faire un examen clinique plus « général » de manière à dépister une éventuelle récidive viscérale.

Pour les patients de stade I AJCC (6ème classification)

    • Il n’y pas d’indication à un traitement adjuvant
    • Suivi clinique tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an à vie (SOR 2005).
    • Aucun examen complémentaire systématique

Pour les patients de stade IIA et IIB AJCC (6ème classification)

    • Si Indice de Breslow > 1,5mm, on peut proposer un traitement adjuvant (si il n’y a pas de contre indication) par interféron a 3 millions, 3 fois/ semaine, pendant 18 mois, selon l’AMM obtenue sur les données d’une étude française multicentrique française. On propose alors un suivi à 1 mois, puis tous les 3 mois pendant 5 ans.
    • Si pas de traitement par interféron : suivi tous les 3 mois pendant 5 ans.
    • Echo locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Aucun autre examen complémentaire n’est recommandé en systématique.
    • Après 5ans : suivi annuel.
[Recommandations pour la pratique clinique :Standards, Options et Recommandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané M0. Ann Dermatol Venereol 2005 ;132 :10S13]

3. Conseils pour le suivi des mélanomes avec envahissement locorégional

  • Métastase en transit :
    • Si le ou les nodules peuvent être traités chirurgicalement, on choisit cette solution chirurgicale en y associant éventuellement un traitement adjuvant par interféron pendant 18 mois à faibles doses (3 Millions trois fois par semaine).
    • Si les nodules de perméation sont multiples, on peut alors discuter un protocole de vaccination ou de thérapie cellulaire (cf critères d’inclusion des protocoles). Il est important de réfléchir à l’inclusion dans un protocole avant tout geste chirurgical (cf protocoles de recherche clinique).

Si ce protocole de vaccination n’est pas envisageable, on propose un traitement par chimiothérapie systémique( Dacarbazine, Vindésine…) ou locale (miltéfosine) associé éventuellement à de l’interféron.

  • Stade ganglionnaire locorégional
    • Si le ganglion sentinelle prélevé lors de la reprise chirurgicale initiale est le siège de micrométastases, on réalise un curage de l’aire ganglionnaire concernée.
    • En cas d’apparition d’une adénopathie suspecte dans l’aire de drainage du mélanome primitif, on conseille la réalisation d’un curage de l’aire ganglionnaire concernée ( la cytoponction peut ponctuellement être envisagée en tant qu’aide au diagnostic). Si une inclusion dans le protocole TIL est souhaitée, elle doit être organisée avant la réalisation du curage (cf protocole TIL)
    • Après le curage, si l’envahissement ganglionnaire est confirmé, et en l’absence de contre indication on peut adjoindre un traitement par interféron à dose forte ou intermédiaire ou un traitement de thérapie cellulaire par TIL.
    • Si une exérèse chirurgicale complète de l’adénopathie n’est pas envisageable on peut alors s’orienter, comme pour les nodules de perméation, vers une vaccination ou une chimiothérapie .

[Recommandations pour la pratique clinique :Standards, Options et Recommandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané M0. Ann Dermatol Venereol 2005 ;132 :10S13]

4. Prise en charge des mélanomes au stade métastatique à distance

Au stade métastatique le traitement reposait dans la majorité des cas sur la chimiothérapie. Depuis 2011 l’apparition des thérapies ciblées a bouleversé la prise en charge du mélanome métastatique. En effet, récemment 2 thérapies ciblées, un Anti CTLA4 et un anti BRAF ont montré des résultats spectaculaires et ces 2 molécules pourraient révolutionner la prise en charge du mélanome métastatique au cours des prochaines années.

Les différentes chimiothérapies à notre disposition sont la dacarbazine, la vindésine, le muphoran, le cisplatine, le témozolomide, la bléomycine, la vincristine et la lomustine. Il existe différents protocoles thérapeutiques dans cette indication susceptibles d'évoluer au fil des mois.

En l’absence de métastases cérébrales on peut y adjoindre de l’interféron. La radiothérapie peut être utilisée en association avec la chimiothérapie dans les métastases cérébrales ou avec la chirurgie dans les localisations cérébrales uniques. Elle peut également avoir sa place dans certaines localisations osseuses ou cutanées.


L’Inca a publié en Octobre 2013 des recommandations concernant le mélanome métastatique : pour en savoir plus ...

Dernière modification le 07/11/13 par G. Quéreux
L’auteur n’a pas transmis de liens d’intérêts concernant les données diffusées sur ce site.

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